Ons voedsel (26b): melkconsumptie en lactose (in)tolerantie

De mensen (van ver) boven de 40 kennen de melk slogans misschien nog wel: "Melk is goed voor elk" of "melk de witte motor" (zie deze promotiefilm uit 1941, of beluister deze promotiemuziek uit 1962). Slogans van vroeger om Nederlanders aan de melk te krijgen, omdat Nederland een melkberg en boterberg had. En melk kan daarbij een bron zijn van allerlei voedingsstoffen, zoals: calcium, verschillende eiwiten, (on)gezonde vetten, bepaalde koolhydraten, fosfor, vitamine A, vitamine D, riboflavine (B2), niacine (B3), pantotheenzuur (B5) en cobalamine (B12).
De laatste tijd verschijnen er echter steeds meer berichten dat melk lang niet altijd goede invloed heeft, en dat melk misschien wel beter melk de witte sloper zou moeten heten. De vraag is echter wie er gelijk heeft, de promotieteams uit de jaren 40 tot 80, de critici van nu, of misschien wel beiden?
Als melk slecht is, voor wie is de melk dan eigenlijk slecht? En was deze dan altijd al slecht? Of is melk van nu eigenlijk niet meer te vergelijken met de melk uit de jaren 60? Want tussen 1960 en 2021 zijn er wel een aantal dingen structureel veranderd:

1. De verwerking: Melk is een vloeistof die ooit ver voordat de consument het koopt door een koe wordt geproduceerd. In de fabriek gebeurt er tegenwoordig echter zoveel mee dat melk in 2021, maar zelfs al in 2010, heel wat anders is en was dan melk in de jaren 60 (zie bijvoorbeeld de keuringsdienst van waarde uitzending over melk uit 2010 - deel 1 en deel 2), zie ook deze Fryslan dok, "Melk, de witte sluier". 
   
2. De koe: De koeien zijn de afgelopen 50 tot 70 jaar sterk doorgefokt, zodat ze meer (en daardoor ook andere?) melk geven. Bij de zeer hoogwaardige koeien is juiste voeding cruciaal om maximale hoeveelheid (melk)eiwitten te krijgen.
   
3. Het voer: wat de koeien eten is in de afgelopen 50 tot 70 jaar ook zeer sterk verandert, wat een zeer grote invloed heeft op de samenstelling (en daarmee de gezondheidswaarde) van de melk.
4. De prijsprikkel: De samenstelling van de melk bepaalt de prijs die de boer krijgt, en de prijsprikkel ligt sterk op de maximale hoeveelheid eiwitten. In juli 2020 lag de verhouding voor hoe er voor de melk betaald werd bij een aantal boeren als volgt:
• Bij Friesland Campina was de verhouding voor de betaalde melkprijs: eiwit 10, vet 5, lactose 1
• Bij Ekoholland was de verhouding: eiwit 5, vet 4.
  
• Bij leerdammer, een 100% kaasfabrikant was de verhouding eiwitprijs 6,35; vet 2,75; en een negatieve grondprijs van 5,11. Dat laatste als is een manier om vooral inhoudsstoffen te belonen en niet de liters melk.
  

Daarom een duik in het diepe van de melk, lactose, de samenstelling van melk en meer aspecten die hiermee samenhangen.

In de eerste blogpost in deze reeks het grote plaatje weergegeven: de zuivel productie en consumptie, import en export wereldwijd.
In deze tweede blogpost opnieuw een globaal plaatje: lactose (in)tolerantie, want een heel groot deel van de wereld is lactose intolerant en je zou verwachten dat ze daarom geen melk drinken. Daarom de vraag: in hoeverre is er een relatie tussen melkconsumptie en lactose (in)tolerantie.

Lactose (in)tolerantie

Lactose is een melksuiker (koolhydraat) die in de melk van alle zoogdieren voorkomt. Om lactose in melk te kunnen verteren is een enzym nodig: lactase-phlorizin hydrolase (LPH). Zuigelingen hebben dit enzym. Zodra de borstvoeding stopt, verdwijnt dit enzym. Dat is de normale wijze, die bij ongeveer 2/3 van de mensheid aanwezig is. Deze mensen zijn lactase non-persistent (LNP), ze zijn niet meer in staat om melk te verteren en kunnen er zelfs ziek van worden. De LNP-groep bestaat uit ongeveer 15% van de mensen met een Noord-Europeese afkomst, 80% van mensen afkomstig uit Afrika en Latijns/Zuid Amerika en bijna 100% van de mensen afkomstig uit Azie en de oorspronkelijke bewoners van Noord Amerika (bron).
Normaal gesproken wordt lactose afgebroken in de dunne darm. Bij lactose intolerantie komt de lactose onverteerd in de dikke darm terecht. Volgens dit artikel leidt lactose intolerantie bij consumptie van melk in de vertering van lactose door darmbacteriën (in de dikke darm), wat resulteert in de productie van vetzuren en verschillende gassen, vooral waterstof. Bovendien heeft de aanwezigheid van lactose in de dikke darm een osmotisch effect, waardoor water uit het bloed wordt aangezogen. De gevolgen kunnen diarree, krampen, een opgeblazen gevoel en chronische winderigheid zijn. Deze symptomen worden onder de noemer lactose intolerantie geschaard. Advies bij lactose intolerantie is vaak om zuivelinname en daarmee de lactose inname te verminderen (bron 1, bron 2). De industrie is hier op ingesprongen door het lactose-afbraak-enzym aan melk toe te voegen, waardoor de lactose wordt omgezet in glucose en galactose, waarmee de melk als lactose vrij kan worden verkocht.

De ontwikkeling van lactose tolerantie

Het deel van de mensheid wat wel lactose kan verteren heeft een genetische ontwikkeling doorgemaakt, die tot gevolg heeft gehad dat het enzym niet verdwijnt na het stoppen van de borstvoeding. Ze blijven hierdoor in staat blijven om melk te kunnen drinken (bijvoorbeeld nomaden) zonder ziek te worden (bron). De mensen met Noord-Europese afkomst zijn hierbij de grootste groep waarbij het lactase enzym aanwezig blijft. De onderstaande afbeelding geeft het voorkomen van lactose intolerantie aan, blauw is zeldzaam, bij lichtrood en lichtblauw is lactose intolerantie redelijk veel voorkomend en rood geeft een hoge mate van lactose intolerantie aan (zie ook figuur 3 uit dit artikel voor de gegevens per land of deze studie).

Bron: https://www.researchgate.net/publication/344152884_Genetics_of_Lactose_Intolerance_An_Updated_Review_ and_Online_Interactive_World_Maps_of_Phenotype_and_Genotype_Frequencies

De ontwikkeling van lactose tolerantie is volgens de huidige wetenschap begonnen rond 10.000 jaar geleden toen schapen, geiten en koeien werden gedomesticeerd in het zuidoosten van Anatolie, wat in het huidige Turkije ligt. De melk van deze dieren werd allereerst gebruikt voor het maken van yoghurt, kaas en boter, omdat deze producten minder lactose bevatten en dus makkelijker te verteren zijn. Hier is ook lactose tolerantie ontstaan. Met de verspreiding van het houden van deze dieren en de daarbij komende consumptie van melkproducten, is de lactose tolerantie verspreid met nomaden over delen van Afrika en Azie en naar Europa (bron 1, bron 2, bron 3). Genetisch zijn er echter regionale verschillen tussen verschillende groepen met lactose tolerantie. Migratie van mensen naar alle uithoeken van de planeet heeft deze lactose (in)tolerantie gemixt.

Melk consumptie en lactose intolerantie

Zeer hoge percentages lactose intolerantie onder de bevolking komen onder andere voor in zuidelijk Azie: China - 85%; Taiwan - 88%; Zuid Korea - 100%; Vietnam - 98%.
Opvallend is echter dat de zuivelconsumptie in deze regio is in de afgelopen 50 jaar echter enorm sterk gestegen (zie ook de vorige blog).
Grote vraag is dan ook: Als iedereen (!) lactose intolerant is in Zuid Korea (bron figuur 3 uit dit artikel) waarom zijn de mensen in Zuid Korea (maar ook in andere Aziatische landen) dan toch meer melk zijn gaan drinken met alle mogelijke gevolgen voor de gezondheid? Want het wordt niet alleen gebruikt voor babyvoeding, deze studie laat zien dat de zuivel producten in Zuid Korea door alle leeftijdsgroepen wordt geconsumeerd.
Maar ook breder kan de vraag worden gesteld: is er nog steeds een duidelijke correlatie te vinden tussen lactose intolerantie en zuivel consumptie?

Om hiervoor een inschatting te maken, is gebruik gemaakt van een advies wat het voedingscentrum geeft. Het voedingscentrum zegt het volgende over de zuivel inname bij mensen met lactose intolerantie:
"Gemiddeld kunnen mensen met een lactose-intolerantie 10 tot 15 gram lactose gebruiken zonder klachten te krijgen. Dit is ongeveer een grote mok melk." (bron). Dit omdat aangenomen wordt dat de huidige melk nog zoveel andere stoffen bevat (zie de opsomming aan het begin van deze post), die wel gunstig zijn, dat het aan te bevelen is melk te drinken zonder er ziek van te worden als gevolg van lactose intolerantie.
Uitgaande van de aanname dat een grote mok ongeveer 200 ml is en dat dit 0,2 kg zwaar is, komt dit neer op een maximum zuivelconsumptie door lactose intolerantie mensen van 0,2*365 = 73 kg per jaar. De maximum consumptie voor volledig lactose tolerantie landen lijkt ergens rond de 1 kg/dag te liggen, wat neerkomt op 365 kg/jaar.
Onderstaande afbeelding laat de jaarlijkse zuivelconsumptie per hoofd van de bevolking zien uitgezet tegen de geschatte lactose intolerantie van 72 landen waar gegevens over zijn (bron). Hierbij zijn:

• de blauwe stippen de consumptiegegevens van 1961 en 
• de rode stippen de consumptiegegevens van 2013. 
• De gele lijn is de "maximum" consumptie afhankelijk van het percentage lactose intolerantie: 73 kg per dag bij 100% lactose intolerantie en 365 kg/dag bij 100% lactose tolerantie

Te zien is dat bij het merendeel van de landen de rode stip boven de blauwe stip ligt: de zuivelconsumptie is dan gestegen.
Daarbij bevindt het merendeel van de zuivelconsumptie zich onder de bovengrens van een consumptie als percentage van lactose intolerantie (10 landen liggen hierboven). Ook de zuivelconsumptie in de Aziatische landen, waar lactose intolerantie hoger is dan 90%, ligt in deze landen nog ruim onder deze grens. Kennelijk was de zuivelconsumptie hier zo laag, dat zelfs met 2000% groei de zuivelconsumptie nog niet boven de grenswaarde uit kwam.

Bron: https://ourworldindata.org/ en https://www.thelancet.com/journals/langas/article/PIIS2468-1253(17)30154-1/fulltext

Het lijkt er dus op dat de zuivel consumptie zodanig is dat gemiddeld genomen de lactose intolerantie weinig invloed heeft op de gezondheid van de inwoners wat betreft lactose intoleratie gerelateerde klachten. In veel landen zou de zuivel consumptie per hoofd van de bevolking zelfs nog verder kunnen stijgen zonder veel gezondheidseffecten als gevolg van lactose intolerantie te veroorzaken (als alle lactose intolerante mensen maar minder consumeren dan de 200 ml zuivel per dag). Als hierbij vooral veel yoghurtproducten worden gegeten, wordt de lactose inname en daarmee de lactose intolerantie problemen verder beperkt. Ook kan in deze landen lactase worden toegevoegd aan de zuivelproducten zodat lactose (bijna) niet meer aanwezig is.
Hierbij moet wel gezegd worden dat gezondheid een veel complexer geheel is, dan een platgeslagen 2 dimensionaal gebeuren waarbij bekeken wordt of lactose consumptie al dan niet gezond is. Echter, om te bepalen of er al dan niet een correlatie is, is deze vergelijking wel gemaakt.

Conclusie

Melk bevat onder andere lactose, een melksuiker wat alle babies kunnen afbreken in voor het lichaam bruikbare stoffen. Het merendeel van de wereldbevolking is, nadat gestopt is met borstvoeding, niet meer in staat om lactose af te breken tot voor het lichaam bruikbare stoffen. De lactose die in de zuivelproducten zit, kan dan in de dikke darm tot allerlei ongemakken leiden, wat wordt geschaard onder de noemer lactose intolerantie. Grofweg 2/3 van de wereldbevolking is niet (meer) in staat om lactose af te breken. De rest van de wereldbevolking is ook op latere leeftijd nog in staat om lactose af te breken tot bruikbare suikers.
De zuivelconsumptie per hoofd van de bevolking is in veel landen aan het stijgen. Indien lactose intolerantie een groot probleem zou zijn bij zuivelconsumptie, zou verwacht mogen worden dat in landen met een grote mate van lactose intolerantie, de zuivelconsumptie ook niet zou stijgen. Dit blijkt echter niet het geval, de grootste percentuele stijgingen in zuivelconsumptie treden zelfs op in landen waar meer dan 90% van de bevolking lactose intolerant is.
Het lijkt erop dat hierbij de zuivelconsumptie nog steeds onder een kritische grens is (van ca 200 ml/dag) om tot klachten te leiden. Indien daarbij de zuivel consumptie in de vorm van yoghurt gebeurt zit er minder lactose in het product. Tenslotte zou het ook mogelijk kunnen zijn dat lactose-afbraak-enzym wordt toegevoegd, waardoor lactose consumptie wordt beperkt.
Kortom, de zuivelconsumptie toename lijkt nog niet echt te leiden tot grote problemen als gevolg van lactose intolerantie.

Bronnen

- https://www.aafp.org/afp/2002/0501/p1845.html
- https://www.academia.edu/download/33799938/Leonardi_IDJ12_Lactase_Final.pdf
- https://www.alrijne.nl/aandoeningen-behandelingen/behandelingen/dieetadvies-bij-lactose-intolerantie
- https://www.cell.com/current-biology/pdfExtended/S0960-9822(20)31187-8
- https://www.groene.nl/artikel/melk-de-witte-leugen
- https://www.mdpi.com/2072-6643/12/9/2689/pdf
- https://ourworldindata.org/grapher/milk-production-tonnes
- https://www.researchgate.net/publication/344152884_Genetics_of_Lactose_Intolerance_An_Updated_Review_and_Online_Interactive_World_Maps_of_Phenotype_and_Genotype_Frequencies
- https://www.thelancet.com/journals/langas/article/PIIS2468-1253(17)30154-1/fulltext
- https://www.voedingscentrum.nl/nl/service/vraag-en-antwoord/aandoeningen/wat-eet-ik-als-ik-lactose-intolerant-ben-.aspx\
- https://nl.wikipedia.org/wiki/Anatoli%C3%AB
- https://nl.wikipedia.org/wiki/Lactose
- https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1470-6431.1993.tb00152.x
- https://www.youtube.com/watch?v=axYgYE-p-JU
- https://www.youtube.com/watch?v=bo_XiJwoNkU
- https://www.youtube.com/watch?v=HoMBIh0Zri8
- https://www.youtube.com/watch?v=YyWdYrRUdO4

Ons voedsel 26(a)